【患者安全】从案例之中学习，从错误之中吸取

《病人确保安全范例分析》中文翻译序

鸡年伊始，正是《病人确保安全范例分析》定稿之时，无可奈何感到高兴。

在要求否中文翻译本书在此之前，我们在探讨，鉴于目前医患关连当前，中文翻译这样一本书，意义确有？救挺身企业内不乏值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功范例，否还能够萝卜力气去中文翻译和安可这些“揭疮疤”和让人不美好的境遇？于是我们中文翻译小组在每一个章节中的选取一个范例连续不断读到分析辩论，再次大家一致忽视此事可不继续做，此书可不译。从范例中的研读，从误解中的吸取，将人身降至略低于，正是病人确保安全儒家文化的融为一体！

于是，境遇了9个月的时间，在本书每一位中文翻译的字斟句酌下，在中文翻译与审校者连续不断的交谈中的，在编辑的辛勤努力下，本书再次描绘出在大家居然。衷心感激小组中的每一位成员的辛勤忍耐！同时，特别感激范例中的的病人及其罹难者，感激原版者及各位供稿人，感激所有为本书继续得出结论贡献的政府部门及个人,得益于他们的无私奉献，一个个包罗万象的迥然各不相同范例才再次描绘出给了读者。

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本书中的的范例来自美国政府、和澳洲、法国、澳大利亚、德国、新西兰等国，除此以外为迥然各不相同的真实范例，除此以外以在出院每一次中的曾所受人身的病人及其罹难者为角色扮演阐述。这无疑是一本不亚于的病人确保安全范例分析课本，它巧妙地为基础了红十字会的内部并能与全然心，将医患融为一体，发人深省。

阿图·葛文德曾却说过，“人类文明的误解主要分为两类：一类是‘虚伪之错’，一类是‘无能之错’。 ‘虚伪之错’是我们因没有把握适当的知蕴而犯有的误解，‘无能之错’则是我们因没有适当适用所把握的适当知蕴而犯有的误解。”

读到本书之后，你会越来越清楚地认蕴到诊疗的复杂持续性和易错持续性；也会发现，这些范例会就在我们偷偷，会并不不胜枚举，但却让人想念。每一组范例，都有其方式也，福我略举一二。

范例1主人翁了15岁少年刘易斯·米勒贝尔的故事情节，他因不相对来说的“先天持续性膨大胸”给予了医学影像矫形治疗。4天后，该病人死于未被蕴别的“更加大腹腔发炎穿孔”肿胀。

范例5主人翁了数度剖宫产后的阿米莉亚再进一步一子宫时选择了顺产，但临产后却遇到红十字会忽视的不幸境遇。在其住院求治的迫切才会中的，阿米莉亚子宫破裂大肿胀，她幸好子宫，幸而丧命。

范例9主人翁了卸任着陆教练团肯·弗朗西斯因腿部软组织肉瘤而给予治疗后，却传染了迫切芽孢并于术后第8天死于胃肠道大肿胀的故事情节。

范例12主人翁了接踵而至比较严重慢持续性疼痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固持续性疼痛设法解法的境遇，以及其对该网站上非循证疗程方案对病人的误导致使病人所受更加大痛苦的责难及其设法其他病人免遭不必要痛苦所作的努力。

范例18主人翁了罗宾及其子宫双双死亡的故事情节，验尸是药剂师误解地将胃肠营养管与静脉中的心尿道连接，导致肠内营养液流进了中的央静脉，而这一切却基于系统设计误解。

范例22主人翁了安妮·派克到该医院给予膝关节置换术的境遇，她在其罹难者设法下避免了治疗误解，却在术后大概24同一时间骤然不够监挺身的PCA口服诱发时有发生了吞咽抑制，所受了举例来说出血，罹难者再次要求放弃疗程……

一个个范例，看似恰当，却令人揪心！

读到这些范例时，你会会震怒于诊疗制度化的脆弱持续性，会会惊讶于某些本能避免的事件竟如此理所当然地时有发生，会会惊异于疗程的不连续持续性、不确定持续性和滞后持续性，会还会曾说红十字会彼此之间、医患彼此之间的交谈有罪持续性，会愤怒于诊疗每一次中的医者在判断和操作上犯有的低级误解……

读到这些范例时，你会还会震怒于医患彼此之间数据的不对称持续性，会惊讶于医患两国之间对同一事件争执不下的冲突，会会探究诊疗环境，探究医患彼此之间相互信任的源头，会会探究医患关连，到底怎样的医患关连才能顺可不时代发展的潮流，适可不环境当下复杂的诊疗环境？是向其—被动M-,是监督—合作M-？还是协力作准备M-？

换个角度，想象自己就是当事人，你确实能所想到第一嫌疑犯（受到人身的病人及其罹难者）的无计可施、无法忍受、伤痛、不甘心与悲痛欲绝，确实能所想到第二嫌疑犯（范例中的的医方当事人）的无计可施、无法忍受、心里、与忧郁。当然，你确实也能所想到其他无以卧虎藏龙的体验……

诚然，诊疗具备太多不确定持续性，这样的事件是医患两国之间都不想见到的。但是，通过这些范例的研读，我们可以继续做些努力，我们可以大大扭转。

中文翻译本书的初衷是让更加多的人，相比较是国策制定者、诊疗企业管理人员、基础们所、诊疗诊疗实践者，让大家都从范例中的了解那些在出院每一次中的受到人身的病人及其罹难者的见解、同意和体验，所想他们的心境，概述诊疗诊疗系统设计及救挺身基础教育系统设计中的碑刻的或潜在的问题，从误解中的研读，从而营造确保安全儒家文化，设法救挺身人员构建病人确保安全内部并能，促进诊疗环境确保安全。总之，从独创到导入再进一步到优化，再次使系统设计更为越来越确保安全。同时，期盼这些范例能让更加多的病人及罹难者更加深深地了解诊疗制度化的复杂持续性，了解自己在病人确保安全中的的不可忽视作用，从而能够向其作准备公共利益自身确保安全，再次才能医、挺身、患四人，最大限度地避免诊疗保健系统设计内本能避免的相似人身。

拥有非常丰富的医学知蕴和高超的病患诊疗并能，否都能成就一名优秀的红十字会？本书将给你众所周知的解法！

古人云，“过也，人皆见之；更加也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，更加有医界确保安全之良策。

从个案堪全局，从环节蕴系统设计，从误解中的研读，确保安全儒家文化之融为一体也。

让我们协力盼望一个越来越确保安全的、没有人身的诊疗制度化！

因本书范例较多，大学本科跨度较大，且来自各不相同儒家文化及诊疗体制氛围，故中文翻译完成度较大。虽然中文翻译努力求精，仔细求证，仍自觉存在避嫌，请命广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明初

2017年2月1日