病例报告 来曲唑诱导 6 怀孕

近40年来，克罗米酚柠檬酸盐一直是治疗排卵异常的一线药物。1961年Greenblatt首先发现克罗米酚柠檬酸可以诱导排卵。该药物可口服，价格低廉，应用广泛，但多胎妊娠率相对较高（3%）-8%)，虽然诱导排卵的成功率很高(60%)-90但是，怀孕率只有10%，-40%。

第三代芳香酶抑制剂是促排卵药物的改进，其中最常用的是来曲唑。其主要优点是对下丘脑雌激素受体的占用率较低，因此雌激素对下丘脑的负反馈保持正常，单卵的概率远高于克罗米酚。在过去的报道中，来曲唑诱导排卵妊娠胚胎的数量最多是三胞胎，而最近Warraich医生在FertilityandSterility发表了6胎妊娠案例报告。

该患者32岁，孕2产1，有8年半的中度不孕病史，多囊卵巢综合征，功能失调性子宫出血。促性腺激素水平正常，有囊状卵泡和子宫息肉（后予以摘除）。配偶分析正常。曾经接受过1个周期的克罗米酚治疗，结果未出现排卵且副作用大，遂来院行来曲唑诱导治疗。

给予黄体酮作为人工周期，早期给予2.5mg来曲唑，后增至5mg，14每天检测雌二醇水平118.5pg/ml，探及卵泡直径14mm，但是没有排卵。复查周期第30天，雌二醇水平78.7pg/ml，黄体酮0.25ng/ml，确认没有晚期排卵，然后月经如期到来。

来曲唑剂量加到第二周期7.5mg，周期第12天，B超探及5个直径14mm卵泡，雌二醇水平208.7pg/ml。医生建议患者不要怀孕，因为多胎妊娠可能很高，但患者仍然想怀孕。在周期的第25天，检查了两种黄体，雌二醇水平601.7pg/ml，黄体酮>40ng/ml。1周后血清β-hCG达到1904IU/L，确认病人怀孕了。

孕7周B探测到6个独立的胎囊。在怀孕12周之前，人工将胚胎数量减少到2个，2个胚胎已经死亡。宫颈肥大发现在18周内，可能是由孕酮治疗引起的。胎膜早破19周，随后两个胚胎流产。

流产2个月后，患者再次怀孕，需要胎儿保护治疗。立即检测β-hCG浓度19.5IU/L，每周测量hCG，升至1299IU/L时B超检发现7周大的宫内自然单胎妊娠。后来，患者在怀孕中期接受了宫颈环扎手术，并在39周内剖宫产下了一个健康的男婴。

最近，一项大样本多中心随机比较试验比较了来曲唑和克罗米酚治疗不孕症的效果。结果表明，来曲唑组的排卵率、妊娠率和活胎率明显高于克罗米酚组。两组胎儿畸形率没有明显差异，但来曲唑的安全性仍需进一步证明。研究没有比较多胎妊娠率的差异。来曲唑组的双胞胎率低于对照组，但没有统计多胞胎病例。

来曲唑诱导排卵的理想剂量尚未确定，研究结果也不统一。2mg、5mg、7.5mg虽然排卵量在三种剂量下有所不同，但怀孕率并没有明显的不同。临床实践通常是由2.5mg开始并监测排卵情况，然后可酌情增加7.5mg。

一般来说，来曲唑比克罗米酚更有效地治疗无排卵，因为它具有排卵率、怀孕率和流产率的优点。虽然这种情况很特殊，但这仍然表明医生有必要给病人适当的建议，并提出卵泡B超监测作为降低多胎妊娠风险的重要临床工具。

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